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市政府辦公室關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金

監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)

錫政辦發(fā)〔2022〕81號(hào)

各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號(hào)）精神，進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管制度體系，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)制定如下實(shí)施意見(jiàn)。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，深入落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)?；鸢踩呐局甘竞蛯?duì)江蘇工作的重要指示精神，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。到2025年，推進(jìn)建成適應(yīng)無(wú)錫高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)、多形式檢查和大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展走在前列。

　　二、建立健全多層次基金監(jiān)管責(zé)任體系

　　（一）加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)，筑牢監(jiān)管底線。

　　（二）強(qiáng)化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規(guī)行為，嚴(yán)格法律責(zé)任，加大處罰力度。強(qiáng)化醫(yī)療保障部門對(duì)基金監(jiān)管的責(zé)任，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管作用。建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管聯(lián)席工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。

　　（三）推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)行業(yè)組織開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，實(shí)行醫(yī)院醫(yī)保工作院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門，建立健全符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、基金使用管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度等，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，建立健全考核評(píng)價(jià)體系，自覺(jué)接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。

　　（四）開(kāi)展社會(huì)監(jiān)督。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。醫(yī)療保障經(jīng)辦部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定公開(kāi)相關(guān)信息，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。健全完善醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作。加強(qiáng)與媒體的溝通，發(fā)揮媒體的監(jiān)督作用，通過(guò)媒體曝光違法違規(guī)典型案例。加強(qiáng)多元化騙保舉報(bào)渠道建設(shè)，暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，貫徹落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，保障舉報(bào)人信息安全。

　　三、強(qiáng)化基金監(jiān)管制度建設(shè)

　　（一）健全基金監(jiān)管法規(guī)制度。貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和配套制度政策。建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，完善程序規(guī)則，建立全流程工作制度，健全我市醫(yī)療保障行政執(zhí)法管理程序，統(tǒng)一規(guī)范執(zhí)法文書(shū)，規(guī)范執(zhí)法行為，提高執(zhí)法效能。嚴(yán)格執(zhí)行“行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法過(guò)程全記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度”三大行政執(zhí)法制度，促進(jìn)監(jiān)管執(zhí)法工作制度化、透明化、規(guī)范化。健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，建立醫(yī)保監(jiān)管與績(jī)效考核、職稱評(píng)聘等相掛鉤的考核機(jī)制。落實(shí)“合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)”制度，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評(píng)制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。

　　（二）健全智能監(jiān)控制度。推進(jìn)全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)順利運(yùn)行，滿足基金監(jiān)管需要。做好全省醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)的本地對(duì)接，落實(shí)建立智能監(jiān)控疑點(diǎn)處理上下交互機(jī)制，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)向上匯聚；落實(shí)應(yīng)用醫(yī)療保障信用信息管理平臺(tái)，加強(qiáng)信用信息管理；落實(shí)應(yīng)用投訴舉報(bào)線索處理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)投訴舉報(bào)線索統(tǒng)一受理、分級(jí)辦理。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨樘攸c(diǎn)和醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，不斷豐富醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)和知識(shí)庫(kù)。創(chuàng)新醫(yī)保“互聯(lián)網(wǎng)＋監(jiān)管”，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，強(qiáng)化事前、事中規(guī)則監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)對(duì)基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控。

　　（三）健全監(jiān)督檢查制度。建立完善行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管上的協(xié)作機(jī)制，統(tǒng)籌做好線上、線下監(jiān)管，增強(qiáng)監(jiān)管合力。建立醫(yī)保行政執(zhí)法數(shù)字化記錄工作機(jī)制。推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，建立健全基金監(jiān)督檢查對(duì)象名錄庫(kù)和執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查相結(jié)合的多形式檢查制度。根據(jù)基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查。對(duì)群眾實(shí)名舉報(bào)、媒體曝光和其他部門移交的線索進(jìn)行重點(diǎn)檢查。建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合檢查。建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

　　（四）健全信用管理制度。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息記錄制度、信用評(píng)價(jià)制度和醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果與監(jiān)督檢查、預(yù)算管理、定點(diǎn)協(xié)議管理及醫(yī)?；饟芨兜认嚓P(guān)聯(lián)，實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告承諾制度，對(duì)向醫(yī)療保障部門報(bào)告的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管所需信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

　　（五）構(gòu)建多部門綜合監(jiān)管制度。建立和完善部門配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)部門間信息共享和互聯(lián)互通，健全線索移交、協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)、公安等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，打擊欺詐騙保等犯罪行為。加強(qiáng)醫(yī)療保障部門與司法部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門的溝通協(xié)調(diào)，健全完善行刑銜接、行紀(jì)銜接工作機(jī)制，做好相關(guān)線索移交承辦等工作。

　　（六）完善醫(yī)保協(xié)議管理制度。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估機(jī)制和退出機(jī)制，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理。細(xì)化制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，突出對(duì)行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、基金風(fēng)險(xiǎn)防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評(píng)價(jià)，提升協(xié)議管理的針對(duì)性和約束性。醫(yī)保行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保協(xié)議訂立、履行情況的監(jiān)督。

　　（七）健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。按照舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。

　　（八）健全欺詐騙保懲處制度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，依法依規(guī)開(kāi)展行政處罰。深入貫徹執(zhí)行行政處罰法，探索建立行政處罰統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范執(zhí)法行為。大力推進(jìn)部門聯(lián)動(dòng)，加大向公安、紀(jì)檢監(jiān)察等部門問(wèn)題線索移送，建立“一案多查、一案多處”的工作機(jī)制，對(duì)欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制、失信懲戒等，對(duì)涉嫌違紀(jì)違法的黨員干部和監(jiān)察對(duì)象依紀(jì)依法進(jìn)行處置，提升懲處威懾力。

　　（九）建立健全異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。按照屬地管理的要求，落實(shí)就醫(yī)地醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管責(zé)任和舉報(bào)線索核查責(zé)任。加強(qiáng)與省內(nèi)其他城市、跨省地區(qū)的溝通合作，推動(dòng)建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作機(jī)制。加強(qiáng)區(qū)域聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)基金監(jiān)管制度建設(shè)、宣傳培訓(xùn)、監(jiān)督檢查、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)等一體化建設(shè)。

　　四、保障措施

　　（一）加強(qiáng)基金監(jiān)管能力保障。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，強(qiáng)化執(zhí)法技術(shù)手段和執(zhí)法技能培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)法程序，提高執(zhí)法人員素養(yǎng)。理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理關(guān)系，明確工作職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接。落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。建立第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量。

　　（二）統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)改革。深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)等改革。深化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，健全資金監(jiān)管制度，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。

　　（三）落實(shí)相關(guān)部門責(zé)任。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。財(cái)政部門按照職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砗瓦\(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督。市場(chǎng)監(jiān)管部門依職能負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格行為、執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)行為、監(jiān)管藥品流通、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。

　　五、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)人民政府要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)基金監(jiān)管制度體系改革的領(lǐng)導(dǎo)，建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核工作內(nèi)容。要建立協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制、強(qiáng)化部門協(xié)同，醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，發(fā)展改革、公安、司法、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、銀保監(jiān)等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。要加強(qiáng)各部門信息交流，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。

　　（二）建立工作機(jī)制。各級(jí)人民政府按照屬地管理原則負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，明確本地區(qū)基金監(jiān)管責(zé)任和任務(wù)，不斷健全基金監(jiān)管制度機(jī)制，織密扎牢制度的籠子。要建立相應(yīng)工作推進(jìn)機(jī)制，推動(dòng)辦法落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)辦法實(shí)施的情況監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)。

　　（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各級(jí)人民政府及有關(guān)部門要采取多種形式宣傳加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，及時(shí)總結(jié)推廣好經(jīng)驗(yàn)好做法并向市政府進(jìn)行匯報(bào)，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛動(dòng)員社會(huì)力量共同推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。

　　無(wú)錫市人民政府辦公室

　　2022年9月26日

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責(zé)編：司法局